Un leader dalle idee chiare. Intervista esclusiva a Filippo Anelli, presidente FNOMCeO

Un leader dalle idee chiare. Intervista esclusiva a Filippo Anelli, presidente FNOMCeO

di Andrea Tomasini

Filippo Anelli è Presidente della Federazione degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), eletto all’unanimità per il triennio 2018-2021. La sua è una presenza abituale sui media nazionali (ma ultimamente la sua fama ha travalicato i confini nazionali, approdando sulle pagine del British Medical Journal). Anelli, che è Presidente dell’Ordine dei Medici di Bari, sta mostrando una forte leadership; la sua presidenza è mirata a restituire dignità, ruolo sociale e politico alla classe medica e a tutelare il diritto alla Salute. Questa è la sua intervista esclusiva rilasciata a Morfologie.

Il Medico di Medicina Generale (MMG) è il gate keeper della salute sul territorio. Ed è sul territorio che si gioca la partita più importante per attivare strategie di prevenzione e contenimento del contagio. A un anno di distanza dal primo lockdown, secondo lei cosa è mancato, qual è stata l’occasione persa per il medico di medicina generale?

Più che per il medico di medicina generale, parlerei di un’occasione persa per tutto il sistema, per l’intero Servizio Sanitario Nazionale. Puntare di più sulle cure primarie avrebbe permesso di avere, sin da subito, 80 mila medici sentinella – tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali – sul territorio, pronti a individuare e a spegnere sul nascere i focolai, monitorare i pazienti, gestire diagnosi e tracciamento dei pazienti. Questo, però, presupponeva un’organizzazione diversa, con i professionisti in rete e in équipe, dotati della strumentazione ma anche delle protezioni adeguate e accompagnati con linee guida studiate per le cure territoriali. Invece, almeno all’inizio, tutto questo è mancato: i medici di medicina generale sono stati lasciati soli, a combattere a mani nude contro il virus. Abbandonati a se stessi, senza protocolli, linee guida; senza personale di supporto, privi di strumentazione adeguata, senza saturimetri e bombole d’ossigeno. Senza dispositivi di protezione individuale. Carenze nella sicurezza che hanno portato molti medici a contagiarsi, alcuni a pagare con la vita il loro impegno.

Tanto che, dei 349 medici rimasti vittima del Covid, più della metà erano medici di medicina generale. Medici che hanno pagato con la vita l’aderenza ai principi del Codice di Deontologia Medica e del Giuramento. Che hanno risposto sì’ a una richiesta di aiuto, memori di quella promessa di curare tutti, senza discriminazione alcuna. Anche se le mascherine non si trovavano, se i guanti erano finiti. È questo che è successo al nostro Roberto Stella che, per la FNOMCeO, curava la formazione dei medici. È questo che è accaduto a molti altri, ai 129.541 operatori sanitari contagiati.

Nonostante tutto, i medici hanno continuato a svolgere il loro lavoro, moltiplicando i sacrifici e le rinunce: oggi più che mai possiamo dire, a ragion veduta, che sono loro, che sono i professionisti e gli operatori, il vero tessuto connettivo che ha tenuto e tiene in piedi il Servizio Sanitario Nazionale.

Dopo l’occasione persa – da diagnosi di ciò che non ha funzionato – la prognosi: cosa andrebbe fatto e ancora non è “on air”?

Ridisegnare la medicina del territorio non è soltanto la strategia giusta per gestire nel migliore dei modi la convivenza con il virus. È anche e soprattutto la chiave per la presa in carico della popolazione, con sempre più pazienti anziani e cronici e per l’abbattimento delle liste d’attesa.

E non siamo noi a dirlo: lo afferma a chiare lettere, e da più di dieci anni, l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Lo ribadisce l’Ocse. Lo dimostrano diversi studi, come quello recentemente pubblicato su Bmj Open, che vede nella continuità del rapporto con il medico di fiducia, di medicina generale o specialista, un fattore favorevole in termini di allungamento della vita e di successo delle terapie. Lo ha confermato la gestione della pandemia di Covid-19: nei Paesi, come la Germania, dove si è data sin da subito la possibilità ai medici di medicina generale di gestire i tamponi e somministrare le terapie, migliori sono stati gli esiti. E migliore e rapido è anche in Italia il controllo dei focolai, ora che si è affidata ai medici di famiglia la prescrizione dei tamponi e dei test, il tracciamento dei positivi e le vaccinazioni.

Che fare, dunque? Occorre una riforma delle cure primarie, anzi una vera rivoluzione, che superi, una volta per tutte, la politica a silos verticali propria dei distretti, e veda i professionisti lavorare, insieme, gomito a gomito, al letto del malato. Si è provato a farlo con le “Case della Salute”, che però non sono riuscite, come dimostra l’ultimo rapporto Crea Sanità di Tor Vergata, presentato a metà luglio e dedicato a questo argomento, a uscire completamente da questa logica burocratizzata e ‘verticale’, dando risposte molto differenziate sul territorio. Ora è il momento di dare un colpo di reni, di una svolta che porti ad abbandonare politiche ormai vetuste, come quelle dei distretti, con la moltiplicazione delle figure dirigenziali, a favore di politiche che mettano invece al centro i professionisti, con le loro competenze peculiari e sinergiche. Professionisti che lavorino in micro-team, come suggerito recentemente anche dall’Ocse, e che abbiano a loro disposizione strutture adeguate, strumenti diagnostici di primo livello e terapeutici.

In questo processo di riforma vanno senz’altro salvaguardati, e anzi valorizzati quegli atout in grado di migliorare l’efficacia dei sistemi di cure, in primis la libera scelta del medico. Non dobbiamo dimenticare lo straordinario apporto che le cure territoriali offrono in tema di salute e che rendono il SSN unico nel suo genere attraverso un modello organizzativo di prossimità e di gratuità delle cure, associato a un rapporto medico-paziente che, garantendo il diritto alla libera scelta del cittadino del proprio medico, consente una continuità terapeutica nel tempo che di per sé produce un miglioramento del tasso di mortalità, come evidenziato, appunto, dal lavoro pubblicato su BMJ open. E il razionale che sottende all’efficacia del rapporto di cura continuativa è chiaro: i dottori accumulano conoscenze su ogni paziente, che consentono loro di elargire consigli mirati e tagliati in maniera sartoriale su quella persona. La continuità nelle cure con lo stesso medico ha come effetti – rileva il BMJ – la soddisfazione del paziente, una miglior promozione della salute, una maggior aderenza terapeutica, riduce le ospedalizzazioni. E, attraverso questi fattori, abbassa il tasso di mortalità.

Lancio infine una proposta, che poi è la stessa scaturita dagli Stati Generali della professione medica: perché non sfruttare queste competenze, le competenze di tutti i professionisti della salute, per valorizzare il ruolo dei professionisti nella governance dei sistemi sanitari? Perché non affidare ai professionisti la governance delle strutture sanitarie attraverso la definizione degli obiettivi di salute? È tempo di superare un modello che ancora oggi vede prevalere gli obiettivi di bilancio su quelli della salute, rivalutando un’appropriatezza che sia finalmente assistenziale e non economica.

Valorizzare i professionisti sanitari nella gestione e governance aziendale, stabilire una giusta correlazione con il management aziendale e ripristinare un’effettiva partecipazione delle comunità locali (Comuni) alla programmazione degli obiettivi di salute delle aziende sanitarie può essere la strada per avviare una vera e propria riforma del nostro SSN. E ciò, restando fedeli alla legge 833/78, alla legge istitutiva del nostro Servizio Sanitario Nazionale, con i suoi principi di universalità, equità, uguaglianza e solidarietà. E di partecipazione dei cittadini, attraverso le comunità locali, alle scelte politiche che riguardano la loro salute. È solo nella fedeltà a tali principi, infatti, che è possibile una vera rivoluzione, che veda i professionisti della salute e i sindaci, quali autorità sanitarie locali, dare voce ai cittadini nella governance della sanità.

La differenza di mortalità da Regione a Regione, le differenti politiche vaccinali e i tempi per realizzarle: sono solo alcune delle ragioni che hanno messo in agenda la questione del titolo V. Secondo lei, ci sono Regioni nelle quali il MMG ha avuto maggiori opportunità di esser operativo e di mitigare, contrastare l’epidemia? Il riferimento è alla questione della medicina territoriale…

Guardi, la medicina territoriale è esercitata dal medico allo stesso modo in tutte le Regioni. Cambiano però, da una Regione all’altra i sistemi organizzativi e anche le politiche di formazione. Così possiamo dire che hanno sofferto di più Regioni come la Lombardia dove c’è una carenza di medici di medicina generale, dovuta a un’errata programmazione; non sono stati formati abbastanza medici di medicina generale per sostituire i colleghi che sono andati in pensione e molte zone sono rimaste scoperte, con conseguenti gap nell’assistenza. Al contrario, hanno reagito meglio le Regioni dove le cure territoriali sono più organizzate e al medico si affiancano altri professionisti, come gli infermieri e gli assistenti di studio. Questo avviene, ad esempio, in Puglia, dove ora, con il coinvolgimento dei medici di medicina generale, la campagna vaccinale ha avuto un impulso tale che si stima di poter somministrare, in un mese, un milione di dosi solo attraverso il loro contributo.

Il SARS CoV-2 è un virus ad elevata trasmissibilità, ma con una letalità bassa. Ciò nonostante il numero delle morti è impressionante. Se lo usassimo come cartina di tornasole per analizzare il Sistema Sanitario Nazionale, cosa potrebbe raccontare della nostra organizzazione sanitaria?

La pandemia di Covid ha messo in luce e amplificato carenze e zone grigie preesistenti nel nostro Servizio Sanitario Nazionale, frutto di decenni di tagli lineari e di politiche aziendalistiche che vedevano la salute e i professionisti come costi su cui risparmiare e non come risorse sulle quali investire. Ha acceso impietosamente un riflettore su criticità e carenze che erano ormai strutturali. Carenze di personale, con medici ospedalieri che hanno dovuto fare turni anche di 24 ore di seguito, per poter gestire i pazienti che continuavano ad affluire senza sosta. Carenze a livello edilizio, con l’impossibilità, in molti ospedali, di separare i percorsi ‘sporchi’ e ‘puliti’. Carenze strumentali, di posti letto, delle terapie intensive. Carenze nella programmazione e nella formazione, perché è inutile aumentare i posti letto nelle terapie intensive se poi non c’è abbastanza personale, opportunamente formato e specializzato, per gestirli. Carenze organizzative, nella sicurezza.

Soprattutto, ha messo in luce le disuguaglianze di salute che ancora persistono nel nostro Paese: tra Nord e Sud, tra Regione e Regione, tra centro e periferia. Il Covid è arrivato su questo terreno e ha aperto varchi, scavato solchi, che rischiano di diventare voragini capaci di inghiottire i diritti civili, garantiti dalla nostra Costituzione. E a tutela di tali diritti, del diritto alla Salute, di cui all’articolo 32, del diritto all’Uguaglianza, di cui all’articolo 3, della garanzia stessa dei diritti, di cui all’articolo 2, lo Stato elegge gli Ordini delle Professioni Sanitarie, quali suoi Enti Sussidiari. Dobbiamo vigilare quindi: ripianare tali solchi, affinché non si aprano crepacci insanabili.

Secondo lei, passata l’emergenza si dovrà metter mano alla questione del federalismo in sanità immaginando un rapporto diverso tra centro di regia ed esecuzioni locali?

Certamente, e non siamo solo noi medici a dirlo. Lo scorso febbraio, la Corte Costituzionale ha sancito che spetta allo Stato, e non alle Regioni, determinare le misure necessarie al contrasto della pandemia. È quanto, come FNOMCeO, sosteniamo sin dall’inizio: è il Governo centrale a dover avere un ruolo forte di guida in questa emergenza. Ruolo che, ove possibile, andrebbe ulteriormente potenziato, e messo a sistema anche una volta usciti dalla crisi, per diminuire le disuguaglianze di Salute che ancora, a tanti livelli, persistono nel nostro Paese, e che il Covid ha amplificato. La pandemia di Covid ha evidenziato criticità e debolezze del regionalismo in sanità. Avere 21 sistemi sanitari differenti non ha aiutato nella gestione dell’emergenza: ha generato disuguaglianze, ha messo in condizioni di debolezza proprio quei sistemi che sembravano più inattaccabili, dimostrando che nessuna organizzazione poteva reggere da sola, senza fare rete, rinunciando alla solidarietà. Non aiuta ora, nella gestione di una campagna vaccinale per il successo della quale tutte le Regioni dovrebbero procedere di pari passo e nella stessa direzione.   

La parola chiave per uscire dalla crisi è, a nostro avviso, una sola: solidarietà. La stessa solidarietà che è uno dei principi cardine del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Occorre solidarietà tra le Regioni, perché ritornino a ragionare come un corpo unico, come un Servizio Sanitario Nazionale, appunto, che coordina e gestisce i sistemi regionali.

La legge n. 833 del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, ha l’obiettivo dichiarato di garantire il diritto alla salute a tutti i cittadini, senza alcuna distinzione sociale, economica o territoriale, prevedendo, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale, che siano fissati i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantiti a tutti i cittadini. Non possiamo non evidenziare come i singoli sistemi sanitari regionali registrino, al contrario, rilevanti differenze di qualità ed efficienza rispetto alla garanzia dei livelli essenziali d’assistenza.

Occorre garantire il superamento delle differenze ingiustificate tra i diversi sistemi regionali, creando un sistema sanitario più equo, salvaguardando il servizio sanitario nazionale pubblico e universalistico. Il raggiungimento di obiettivi di salute deve restare la finalità prioritaria del servizio sanitario. È arrivato il momento di riflettere su un ruolo più forte e centrale del Ministero della Salute: auspichiamo una modifica di legge che rafforzi le sue capacità di intervento, aumenti le disponibilità economiche e le sue funzioni al fine di colmare le disuguaglianze. Rivendichiamo anche un ruolo centrale per i professionisti, che devono essere messi nelle condizioni di partecipare alla definizione e al raggiungimento, in autonomia e indipendenza, degli obiettivi di salute. È la professione medica, sono le professioni sanitarie, in quanto garanti dei diritti, la vera rete di unità del Paese in tema di salute, tanto più in questa emergenza dovuta alla pandemia.

Lei oltre a essere il presidente della FNOMCeO è anche reumatologo: qual è dal suo duplice punto di osservazione il costo ancora non quantificato che il Covid ci presenta sul fronte delle malattie croniche e delle fragilità connesse?

Il Covid non ha purtroppo mandato in lockdown le altre malattie. Al contrario, sottraendo risorse organizzative, finanziarie e umane alla loro cura, ha aumentato le disuguaglianze di salute. Per questo, oltre alle vittime dell’epidemia, dobbiamo cominciare a contare tutte le vite perse in maniera indiretta, per patologie non curate in tempo o nel modo più appropriato. Una recente ricerca, condotta da Medipragma, e presentata all’ultimo Meeting di Rimini, ha evidenziato un netto calo delle visite ambulatoriali, dai medici di medicina generale e specialistiche, e degli accessi al pronto soccorso nel periodo dell’emergenza Covid-19, con conseguenze sulla morbilità e mortalità dei pazienti. Solo per fare un esempio, durante il lockdown si sono ridotti del 48% i ricoveri per infarto acuto del miocardio: parallelamente, la mortalità per questa causa è aumentata dal 2,8 al 9,7%. Un calo dovuto sia alla riduzione delle visite sia al timore dei cittadini di infettarsi potrebbe avere influenza sugli indicatori relativi all’aspettativa di vita.

I dati, anche qui, descrivono una situazione drammatica, dovuta al fatto che l’ondata di Covid-19 ci ha trovato non preparati. Gli ospedali sono stati in parte riconvertiti in ospedali Covid, riducendo la disponibilità degli accessi per le altre patologie.

Per quanto riguarda la paura del contagio la sicurezza, degli operatori e dei cittadini, dovrebbe diventare uno dei principali target di attenzione di chi amministra. La sicurezza delle cure, su entrambi i fronti, è un diritto e non una concessione.

Molte e preziose le lezioni che l’emergenza Covid-19 ci lascia: dal ruolo della telemedicina, che più che come “televisita”, vediamo come “teleconsulto” tra medico di medicina generale e specialista; alla deburocratizzazione delle cure, con la dematerializzazione della ricetta medica e il rinnovamento, da parte del medico di medicina generale, dei piani terapeutici; a un potenziamento della medicina del territorio e delle cure domiciliari.

Abbiamo avuto, per molto tempo, un sistema che ha puntato su una riduzione economicistica dei livelli di spesa. Ora sembra che la tendenza si sia invertita, impegnando finalmente risorse nella sanità. Occorrono adesso una programmazione a lungo termine e un ruolo forte del Ministero della Salute come punto di riferimento per eliminare le disuguaglianze nel nostro paese.

Una percentuale sorprendente di medici rifiuta di vaccinarsi. Anche alla luce dei due recentissimi studi – quello israeliano pubblicato su Nature Medicine e quello dei CDC di Atlanta che mostrano solide evidenze circa l’efficacia dei vaccini mRNA nel prevenire le infezioni – come giudica questo comportamento contrario a scienza, evidenza e coscienza?

Lo giudico, appunto, contrario a scienza, evidenza e coscienza. E non sono io a farlo, ma i principi del nostro codice deontologico. I medici sono parte della comunità scientifica: sono ricercatori, scrivono lavori, producono e seguono le evidenze. Evidenze che ci dicono che i nuovi vaccini contro il Covid sono efficaci e sicuri, con un profilo rischio-beneficio decisamente a favore di quest’ultimo. E che, prima ancora, ci ricordano che è grazie ai vaccini se abbiamo debellato malattie terribili, come il vaiolo, la poliomielite, la difterite. Quindi, dal punto di vista scientifico, un medico che non ha fiducia nei vaccini è come un ingegnere che non crede nella matematica. Vaccinarsi, inoltre, ha un’ulteriore – e ancor più forte – valenza deontologica, che è quella di proteggere, attraverso la propria protezione, i pazienti e, in generale, i soggetti fragili.  

Covid – nell’epoca dei social e dell’infodemia- ha messo a dura prova la fiducia delle persone di fronte alle politiche sanitarie di contenimento e anche di offerta di cura rispetto alla domanda di salute. Il medico che decide di non vaccinarsi mina la fiducia?

Certo, perché vaccinarsi con serenità e fiducia è anche un esempio positivo, che aumenta la serenità e la fiducia dei cittadini.

È favorevole o contrario all’obbligo vaccinale? E per gli operatori sanitari – medici e infermieri?

In generale, come FNOMCeO pensiamo che l’obbligo debba essere l’extrema ratio: prima, devono venire il convincimento, l’informazione, la comunicazione, in modo che l’adesione alla vaccinazione sia una scelta meditata, consapevole, responsabile e condivisa. Per quanto riguarda gli operatori sanitari, in realtà non ci sarebbe stato neppure bisogno dell’obbligo, esistendo già un combinato disposto di leggi – per la sicurezza dei lavoratori e per quella delle cure – che prevede la vaccinazione come requisito per esercitare a contatto con i pazienti. Medici e infermieri peraltro, sono quasi tutti già vaccinati, in quanto hanno accolto subito la possibilità di ricevere il vaccino. Se, in ogni caso, l’obbligo può dare una spinta finale a coloro che ancora erano indecisi, ben venga.

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